督导就个案工作答疑

 

案主情况概述：案主，女，13岁，由于不善於处理人际关系引致恐惧式的回避(Phobia Avoidance)，在心理医院检查诊断为应激性抑郁症。后因病情恶化，案主试图跳楼自杀，家人担心其人身安全将其送往医院住院治疗。 

 

(一)社工问：刚开始接触案主与案主进行访谈的时候，案主几乎一直保持沉默，我觉得案主一直沉默访谈就没有办法进行，所以我就不断的找话题跟案主谈，但是案主给出的回应最多也是“嗯嗯”，面对这样的情况社工应如何处理？ 

答：相信没有接触过抑郁症案主的社工，很多都跟你一样，心急迫切的想与案主展开访谈，建立关系。但是我们不要忘记，社工提供一切服务都要从需求出发，以案主为本，这就要求我们要学会站在案主的角度去了解案主的需求。

这个案主是一个患有抑郁症的案主，那么我们社工第一步就要了解什么是“抑郁症”，抑郁症的症状表现有哪些。这就需要你去看DSM5，去查找案主对应的徵状，这时你就会发现抑郁症最大的特点就是不愿意与人交谈，那么如果社工一味的找话题和案主谈，自然就得不到回应。但是还有一点要明白，案主不愿意理睬社工并不是讨厌社工，很多社工会因为有这样的想法而沮丧，认为自己不适合做这个个案，但只要明白了，正因为案主是抑郁症，他才会对身边所有的事情都丧失兴趣，自然也包括社工。

所以在这个engagement阶段，社工先做的就是非语言沟通，案主沉默社工便聆听案主的沉默，耐心阅读案主的脸部表情，肢体语言。Clara E. Hill的

Helping Skills (助人技巧)一书，可以让社工学会聆听沉默，与案主协力同行。

 

 

(二)社工问：在与案主妈妈的面谈过程中，我发现案主妈妈非常的焦虑，我想这个个案也可以从家庭支持方面入手，但是怎么样才能缓解案主妈妈的焦虑？

答：协助案主妈妈缓解她的焦虑首先就要了解案主妈妈的反应，反应分

1)良性应激反应，会引发积极的压力; 

2) 不良性应激反应，会引发过多的压力;

3) 机能失调，会引致正常的能力和行为失衡，不愿承担原本的责任。

焦虑(Anxiety)是情绪的不良性应激反应 (其他还有：行感知的、行为的和生理的)。

我们试想想，刚刚开始的时候社工是否也有些焦虑呢？案主妈妈的焦虑和你当时的焦虑是不是差不多？你的焦虑是否源自于你的服务得不到回应，而更甚的原因就是你不了解什么是“抑郁症”？

那么我们想想，案主妈妈看到自己女儿现在这样的变化，她害怕(Fear)、恐惧(Phobia)、心情不定(Mood Swings)，是因为她不知道抑郁症是什么，所以她不知道她应该怎样去做，所以当我们能意识到这点以后，也就知道怎样处理了。

社工可以通过响应信息和情感、检查信息，与案主妈妈一起学习什么是“抑郁症”，明白抑郁症家属应怎样陪护。

进而更重要的是让她明白社工是理解、同感(Fellow feeling) 案主妈妈的，社工的同理心与她一起协力同行。

什么是不良性应激反应：

不良性应激反应 – 感知性

• Sensory Distortion 感觉失真

• Inability to Concentrate 无法集中精神

• Difficulty in Decision Making 很难做决定

• Guilt 内疚

• Preoccupation (obsessions) with Event 对事情执着

• Confusion (dumbing down)混乱

• Inability to Understand Consequences of Behaviour 无法理解行为将导致的后果

不良性应激反应 – 情绪

• Anxiety 焦虑

• Irritability 易怒

• Anger 生气

• Mood Swings 心情不定

• Depression 抑郁

• Fear, Phobia, Phobia Avoidance

害怕、恐惧、恐惧式的回避

• Grief 悲哀

不良性应激反应 – 行为

• Impulsiveness 易冲动

• Risk-taking 冒险

• Excessive Eating 过度进食

• Alcohol/Drug Use使用酒精/毒品

• Hyper startle 超级惊吓

• Compensatory 补偿性行为

• Sleep Disturbance 失眠

• Withdrawal 退缩

• Family Discord 家庭不和

• Crying Spells 哭闹

• Hyper vigilance警觉过度

不良性应激反应 –Tachycardia/Bradycardia 心跳加生理

• 速/过慢

• Headaches 头痛

• Hyperventilation 呼吸急速

• Muscle Spasms 肌肉痉挛

• Psychogenic Sweating 精神性冒汗

• Fatigue/Exhaustion 衰弱/筋疲力尽

• Indigestion, Nausea, Vomiting 消化不良、反胃、呕吐

 

(三)社工问：现在案主的病情已经慢慢的恢复了，也即将出院回家休养，社工这段时间做的一直是协力同行，但是社工与案主关系建立并没有太大的进展，下一步社工应该怎么做？

答：首先我们先回顾一下个案工作的五个阶段。第一阶段是engagement即进入阶段，第二阶段是进行“优势界定”，第三阶段是与服务对象一起设定目标与计划，第四阶段是持续合作，第五阶段是退出、脱离于减少支持。

其中engagement是个案工作最重要的一个步骤，如果engagement做好了，那么其余的四个步骤就会非常容易做，如果做不好，其余的四个步骤将很难继续。那么从这段时间的访谈记录来看，这个engagement做得还不够，所以我们还是停留在第一个阶段。

什么是Engagement的框架：

1)封闭式提问 – 基本事实

2)开放式提问 – 获得更多资料

3)理解

4)情感反应

个案工作最常规的方式就是面谈，这对于倾诉型案主来说比较容易有效果，因为我们可以在面谈过程中运用“冰山隐喻”，通过与案主的谈话，1)感受案主的感受，2)解读案主感受的感受，3)了解案主的观点、4)期望、5)渴求和6)自己等。

但是现在我们面对的是一个有抑郁症的案主，她不愿意与人说话，我们很难通过一般的访谈了解案主的内心的想法，给予案主支持。所以我们就要运用其他的方式与案主进行面谈，其中“画画”可以运用於面談中。

 

什么是以“画画” 运用於面談中：

适用于不善於/愿意主动与人说话的案主，那么我们就可以通过让案主画画，来观察案主画画过程中产生的行为，以案主的行为作为打开社工与案主的对话的载体。使用这个工具所需要的道具是A4大小的素描纸和不同质感不同颜色的笔。社工要将笔整齐的摆放在桌子上，记得笔盒要打开，社工与案主相对而坐，社工将素描纸递到案主的手上，可以这样对案主说“刚刚给了你一张纸，桌上有很多的彩笔，你用他们来做什么都可以”，一般将出现以下情况：

1.案主开始用笔在纸上画画。此时社工要十分注意以下几点：                    

第一，案主的第一笔很重要，用什么笔，画在哪里，下笔的轻重等都是社工要观察的。

第二，注意案主画画的顺序及内容。

第三，注意案主画画时候的肢体动作，面部表情等。在此过程中，社工只要做到认真观察就好，不要打断案主画画的过程，当案主画好后社工就要开始与案主开始面谈。

社工可以向案主說，与案主展开话题。

『你愿意寫下今天的日期嗎？』

『你愿意和我分享下，你画了什么嗎？』和『你愿意和我分享下，你为什么想到要画这个呢？』

注意：提问时要使用开放式问句，避免使用封闭式问句，并且不要对案主的画进行任何评价

2.案主不作为，案主表示自己什么都不愿意做。此时社工不要逼迫案主一定要做些什么事情，社工可耐心跟案主表明不做什么也没关系，社工与案主就坐着，案主出现沉默，社工也要一起沉默，并且阅读案主的沉默，社工不要主动打破这种沉默，要耐心等待案主的主动行为。

 

（四）社工问：现在个案已经进入到了设定目标和计划的阶段，通过慢慢的引导，案主已经制定了自己的目标——减肥，对于案主提出的这个目标，我觉得有一些诧异，我明白社工应尊重案主的决定，可是案主的身体刚刚有些恢复就要减肥，这是否需要进行一个合理性评估呢？

答：首先，要记住个案工作的原则之一是从不同的维度去分析案主的需要而非存在的问题。你看到了案主目前的表达性需求是减肥，那么，是否意识到继续挖掘案主深层次的需求呢？这个时候就需要运用到“冰山隐喻”理论，去挖掘案主真实的需求。

萨提亚提出了一个非常形象的比喻：一个人的自我就像一座漂浮在海水面上的冰山一样，能够被外界看到的只是漂浮在水面上的一小部分，而更大的一部分山体却藏在水面之下，不为人所见。在做个案时，社工需要做的工作往往就是透过案主的表面行为（那些看得见的，外在的表现），去探索藏于案主身后的内在世界，挖掘出案主的真实需求。

在运用萨提亚的冰山理论时需要依照冰山自上而下的次序，从一个人的外在行为着手，一层一层去深挖出其内在自我。这个过程其实是运用逆向思维的，即原本一个人的自我（Ego）会让其有某种渴望（Aspiration），继而怀抱某种期待（Expectation），持有某种观点（Viewpoint），产生某种感受（Feeling），想好某种应对方式（Coping Stances），最后才是表现出某种行为（Behavior），但是我们在运用冰山理论时却要倒过来。

 

  

在接下来的面谈过程中，我们要能清晰明了并运用冰山理论，不断关注个案的行为背后的不同层次的心理需求，在短时间内找出『感受性需求』，达到最好的辅导和沟通效果。

（五）社工问：案主即将有一个上台表演舞蹈的机会，因为从小喜欢跳舞，案主开始重拾信心，要在舞台上表现最好的自己，但由于药物的影响，我观察到案主练舞的时候经常出现体力不支的情况，我很担心演出时案主如果不能达到自己预期的效果，会打击案主好不容易建立起来的自信心，我应该怎么做？

答：在这个过程中你做了一个很好危机评估，如果案主可以在演出时达到预期的效果，那么这必然是案主成长的一个很大的动力，反之，就有可能是一个新的挑战。那么在案主演出前我们需要做的就是协助案主明确自己的目标，我们可以采用应对问句进行处理。

OSKAR問句架構與流程 (Jakson和 Mckergow(2007)

具體提出 OSKAR問句架構與流程，可供工作員對話之依循。

O代表結果(Outcome）；

S代表評分(Scaling)；

K代表技術(Know-how）；

A代表生效與行動 (Affirm and action)；

R代表回顧 (Review) 。

問句架構

問句

O 結果

您希望的目標為何？

S 評分

從0-10，最壞到最好分數，您覺得現況得幾分 ?

K 技術

你是怎麼做到的，讓現況可以到達 6分

A生效與行動

現在是 6分，怎樣做可以拿到 ８分？

R 回顧

在過去這一段時間，有沒有做得更好地方？

 

        （广西佳和社会工作服务中心督导    廖思源（香港））